心理咨询知情同意书

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国精神卫生法》及相关法律法规的规定，遵循《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，来访者（及其监护人）与社会心理咨询机构双方在平等、自愿的基础上，为保障双方的权利，明确双方的义务，并促进心理咨询服务的顺利进行，订立本知情同意书。

签署本知情同意书的来访者原则上应为完全民事行为能力人。若 8 周岁以上的未成年人接受心理咨询，应由本机构派出的咨询师就其年龄可理解的范围，向来访者及其监护人讲解本知情同意书的内容，并由其本人（8 周岁以上者）及其监护人签署知情同意书。

一、专业服务与专业关系

社会心理咨询机构（以下简称"本机构"）向来访者提供的心理咨询服务（以下简称"心理咨询"）是指，基于良好的咨询关系，经专业训练的临床与咨询专业人员运用心理学及相关的理论和技术，消除或缓解来访者心理困扰，促进其心理健康与自我发展的过程。该过程需要来访者与咨询师共同工作，其效果取决于双方配合等多种因素。心理咨询不涉及心理治疗以及精神障碍的诊断和治疗。

来访者有权了解下列事项：（1）本机构派出的咨询师与来访者双方的权利、责任；（2）收费设置；（3）来访者享有的保密权利、保密例外以及保密界限。本机构有义务就以上问题提供说明。

来访者应向本机构提供真实的身份信息，包括姓名、有效身份证件及号码、联系方式，紧急联系人的姓名、联系方式、与本人的关系等。因信息不实导致的一切后果，由信息提供者本人承担。

二、保密和保密例外

来访者的个人身份信息、在咨询过程中所陈述的事项及相关内容资料都会严格保密。咨询档案文件的保存年限，按相关规定保存，至一定年限后销毁。

来访者（及其监护人）与社会心理咨询机构双方均承诺不对咨询过程录音、录像。如果需要录音/录像，则须另外签署《心理咨询录音/录像知情同意书》。

为保障服务质量，在隐去可识别身份的信息后，来访者的案例信息可能会用于本机构内部的专业研讨和督导，参与者仅限本机构人员，且所有参与研讨和督导者均承诺保密，所有案例相关信息的使用都需遵守专业伦理规范。如果来访者的案例信息在本机构之外进行专业研讨和督导，咨询师需要获得来访者（及其监护人）的知情同意，并经过本机构批准，方可进行。

专业保密有其限度，当遇到下列特殊情形（保密例外），本机构和咨询师有可能向第三方披露来访者信息：（1）咨询师发现来访者有伤害自身或伤害他人的严重危险；（2）未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯、虐待等严重侵害或正面临不法侵害危险时；（3）法律规定需要披露的其他情况。

三、心理咨询的评估与转介

本机构的咨询师需要对来访者的情况进行评估，除了来访者之外，评估可能还会通过访谈相关人员、使用心理测量等方式进行，具体由咨询师提出建议，双方协商进行。如果评估工具需要单独收费，咨询师需要提前告知来访者或其监护人。

如果来访者的情况超出心理咨询服务范围，或超出本机构咨询师的能力范围，则本机构需要在能力范围内尽力为来访者提供专业建议或帮助介绍至其他有相关资质的机构。

四、医学治疗告知与处理

如果来访者正在接受精神、心理相关的医学治疗，需在咨询开始前主动告知本机构咨询师，咨询师需要按照中华人民共和国相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》相关条款来工作。

如果咨询师评估来访者存在精神状态恶化等风险或评估来访者需要转介，在咨询师明确告知来访者（或其监护人）后，来访者应到有相关资质的医疗机构就诊。

五、咨询设置

咨询师：来访者/来访者的监护人同意（咨询师姓名，选用）咨询师为自己提供心理咨询。

时间长度：个体咨询每次50分钟；家庭或婚姻咨询每次90分钟；对未成年人的咨询可能需要另外增加与监护人访谈的时间，具体时间由咨询师提出建议，双方协商进行。

地点：本机构认可的地面咨询室或者网络咨询室。

收费：咨询费用按咨询师标准收取，通过微信/支付宝付费，付费时间为咨询前。

咨询的取消或更改：如果来访者需要取消或更改预约，须在约定的咨询时间24小时之前与本机构联系，协商取消或更改咨询；若未在约定时间提前协商，来访者单方面取消咨询，则仍需支付本次咨询费用；若本机构/咨询师需要取消咨询，则需要尽早告知来访者并另行安排咨询时间。

关于迟到：若来访者迟到，咨询仍按约定时间结束，并收取该次咨询费用；若本机构的咨询师迟到，咨询师应当补足咨询时间或者退还迟到时间的咨询费用。

如遇到不可抗力因素，包括但不限于自然灾害或重大突发事件、急重病、停电、网络故障等，来访者和本机构双方应及时通知对方，由双方协商解决。

六、终止咨询

本知情同意书所指的终止咨询是指咨询目标未达成，咨询师或来访者双方或一方决定结束咨询的情况。来访者和本机构均有权在咨询过程中提出终止咨询。如果一方有终止咨询的意向，应在咨询中提出并与对方充分讨论。

如遇下列情况，本机构有权单方面终止咨询：

（1）来访者对心理咨询的诉求，超出相关法律法规或心理咨询专业伦理的范围，经协商无法达成一致；

（2）因来访者一方原因或咨询师一方原因导致心理咨询工作无法正常进行。

七、争议解决及其他

本知情同意书的订立、履行、解释、效力及争议处理均受中华人民共和国法律管辖。与本知情同意书有关的一切争议应由双方友好协商解决。协商不成，可向本机构所在地法院提起诉讼。

本知情同意书自双方签字或盖章之日起生效。知情同意书一式两份，双方各持一份，两份具有同等效力。

知情同意书未尽事宜，经双方协商后另行签署书面补充知情同意书，若补充知情同意书和本知情同意书有条款冲突，则以补充知情同意书为准。签署补充知情同意书前，双方应认真核对所有条款，以免造成纠纷。